Imię i nazwisko *

Miejsce zatrudnienia *

Stanowisko pracy *

Dane kontaktowe *

Adres e-mail *

Postać zgłoszenia *

Wybierz z listy rozwijanej, jakiego działania dotyczy zgłoszenie *

Opis Nadużycia/Naruszenia/Nieprawidłowości (w tym miejsce, data i okoliczności w jakich nastąpiło Nadużycie lub Naruszenie, lub okres obserwowania Nieprawidłowości)*

Dane osób uczestniczących w Nadużyciu/Naruszeniu oraz dane osób z nimi związanych (w miarę możliwości), a w przypadku Nieprawidłowości, dane osób, których działania/zaniechania mogą prowadzić do wystąpienia Nadużyć/Naruszeń*

Dane świadków Nadużycia/Naruszenia/Nieprawidłowości (w miarę możliwości)*

Dowody Nadużycia/Naruszenia/Nieprawidłowości (w miarę możliwości)*