Formularz zgłoszenia przejazdu osoby z niepełnosprawnością lub osoby o ograniczonej zdolności ruchowej

    Stacja początkowa *

    Stacja końcowa *

    Numer linii *

    Data wyjazdu *

    Godzina odjazdu pociągu SKM ze stacji / przystanku kolejowego *

    Bagaż podręczny *

    Imię i nazwisko osoby zgłaszającej*

    Adres e-mail*

    Telefon kontaktowy*

    Asystent osobisty

    Rodzaj przejazdu *

    Liczba zgłoszonych osób

    Jestem osobą *

    Dodatkowe informacje